医保引导药品价格管理 能否承受多方共赢之重？

核心提示：近日，一份由国家医保局办公室下发的关于征求《关于做好现阶段药品价格管理工作的通知》意见的函在业内流传。该函明确了现阶段药品价格主要政策：1.坚持药品价格市场化的总体改革方向;2.发挥医保体系对药品价格引导和制约作用;3.依法管理麻醉和第一类精神药品价格;4.促进药品保持合理的差价比价关系;5.调整低价药品价格和目录清单政策。函件内容还显示，相关部门决定推进药品价格常态化监管，并对短缺药品供应的价格招采政策进行了完善。

虽然此份函件到目前为止未见官方公布，但绝不是空穴来风。在医保基金支付压力越来越大的背景下，去年成立的国家医保局接过“招采大旗”，大力实施“医保控费”，通过医保支付杠杆引导药品价格在竞争中回归合理水平，同时对药品价格进行科学管理，也就在情理之中了。事实上，自国家发改委取消药品政府定价以来，对药品价格进行管理从未间断，发改委、卫健委、医保局等部门都在各自职责范围内行使职权，但药品价格问题依然突出，主要表现为医院药价虚高、部分低价药则出现短缺等现象。因此，对药品价格进行科学管理，让其回归合理，让企业、医院、患者和监管者多方共赢，是一个紧迫的课题。

地方医保政策不一限制医保作用发挥

医药观察家：坚持药品价格市场化，是国家发改委2015年取消药品政府定价以来的方向。但很多人士认为，当前，药品价格市场化机制已经失灵。您是否认同这个观点?原因是什么?

郭新峰：发改委取消药品政府定价后，药品价格的天花板被打破，公立医院招标采购和零售药店市场屡次出现某些药品价格暴涨数倍乃至数十倍的现象，药品价格失控，市场化定价的弊端暴露。其原因是多方面的，主要有：一、上游原料药涨价传导到制剂生产导致出厂价提高;二、供需不对称引发短缺性涨价;三、寡头垄断企业停产检修引起的恐慌性涨价;四、质量层次提高引发的提价，如通过一致性评价的仿制药提价等单一及综合性因素所致。

杨泽：所谓市场化机制失灵有药价普遍下降、普遍上涨两种情况。目前来看，绝大多部分药品的价格还在合理范围，市场还在发挥作用。事实上，某些由于原料和销售渠道被垄断而价格畸高的药品，在市场的销售额占比很小。目前，这种现象已经逐渐好转。

李晨光：个人并不认为市场化机制已经失灵，国家定价已经基本取消，各种招标过程基本为自由竞价。因此，市场定价机制正在越来越完善。

吴延兵：药品虽然是特殊商品，但本质还是商品。所有的商品都是以市场需求为基准，即以消费者需求和消费观念为导向。

卫柏兴：非常认同“市场机制已经失灵”这个观点，原因很明显，政府招标垄断，哪里还有市场化机制。

医药观察家：“发挥医保体系对药品价格引导和制约作用”其实早就已经提出来了，但在国家医保局成立以前，药价虚高饱受诟病。那么，在以往医保的作用为何难以发挥?

李晨光：医保招标是个非常复杂的系统，宏观来说，各方面利益集团均在招标过程中有所渗透。由于医保支付者(社保基金)和最终支付者(消费者)在其中的话语权不算很高，因此形成了所谓的“药价虚高”。事实上，这种招标体系虽然降药价的力度不够，也不能被简单否定，有其历史必然性。

卫柏兴：九龙治水，医保管不了价格，也就是常说的“点餐的不买单”。再加上原医保目录和基本药物目录上有权力寻租空间，国家卫健委与人社部医保司“分肥而治”，没有降价动力。

杨泽：医保在各个地方的执行进展情况不同、总体速度不快，绝大多数的医保福利没有体现。一般来说，医保体制越健全的地方，药品销量就越好。另外，虽然目前医生对药品销售还有积极性，但医院已经没有了积极性。

吴延兵：国家的医改和医保政策在零售终端落实得并不理想，很多地方的零售终端存在不能用医保卡的情况。另外，各地的医保政策不统一也会导致医保作用不能发挥。

郭新峰：以往社保不参与价格发展和形成环节，主要职能是被动支付，所以难以发挥医保对药品价格的杠杆作用。

医药观察家：国家医保局成立后，以“4+7”带量采购为突破口大幅降低药价，但也引发争议，主要有价格过低、质量担忧、供应担忧等。下一步的带量采购中，如何化解这些争议，让相关各方共赢?

李晨光：首先，“4+7”带量采购的操作方式非常保守，完全沿用上海带量采购试点的模式，其中是否应该单企业中标、招标品种范围和使用范围额度均有很大的推敲空间。其次，从短期来看，企业在决策层面前只能被动应付，例如正大天晴的大品种恩替卡韦变成了微利品种，但实际上企业的力量会在未来逐渐得到释放，对更好的价格平衡的形成起到重要的作用。

杨泽：质量担忧是药监局的监管存在问题，任何行业如果不监管，都会出现问题。实际上，真正的带量采购是一次性用现金购买一定数量的药品，不需要营销费用。所以，“4+7”并不是严格意义上的带量采购，只是让企业拥有在市场上销售产品的权利。价格降低是企业为了保住市场份额而采取的应对措施，而其中降价的费用，实际上是降价之前用于营销的费用，对于企业来说，没有经济损失。

郭新峰：“4+7”引发的价格过低的担心是医药界的过度反应，环顾全球仿制药市场，恐怕中国仿制药的高价格能排在前五，本身就具备巨大的降价空间。如何开放更多的合格供应商保障供给，是“4+7”试点方案要肩负的探索功能。

卫柏兴：个人不看好“4+7”，它只是一个降价的噱头，是个伪命题。不过很看好医保局查成本价这个事，希望这个事能尽快推开落实。

按通用名制定支付标准可节约医保资金

医药观察家：上述函件中提出“加快探索实施按通用名制定医保药品支付标准并动态调整”。“按通用名制定医保药品支付标准”有哪些优势?实施的难点又有哪些?

卫柏兴：按通用名制定支付标准可体现企业间竞争的公平性，更让一些垄断企业灰色营销费用的可操作空间大大减少，如支付标准科学，药价自然回归合理。要想实施没有任何难点，药监局应加强对药品的监管力度。而且，药监局是主管药品质量的，如果医改其他部门或专家拿质量层次说事，那就是耍流氓。市场上流通的中标的药品都是经过药监局检验过的合格产品，没有质量高低之分。

郭新峰：按通用名制定统一医保药品支付标准(固定金额)可充分发挥医保杠杆作用，节约医保资金，减轻患者负担。例如，氯吡格雷中标“4+7”的价格为3.18元/片，统一医保支付后，原研波立维也只报销3.18元/片，高出部分患者自费，起到分流患者的医保杠杆作用。实施的难点就是如何制定价格形成机制。

杨泽：按通用名制定医保药品支付标准可以促进国民待遇公平。以前的进口品种价格高于国产，通过按通用名制定医保药品支付标准，进口品种的价格也将趋近于国产品种，降低了医保资金的支出。

李晨光：按通用名制定医保药品支付标准没有问题，实施也应不会有太大问题。

吴延兵：按通用名制定医保药品支付标准没有太大的实施难点。不过，可能存在某些药品的商品名的知名度高于通用名的情况。

医药观察家：“促进药品保持合理的差价比价关系”其实也是一个老话题，过去落实得怎样?现在重提，又有怎样的现实意义?

杨泽：个人不支持使用差价比价规则，原因有两点：一是造成药品浪费，例如50粒/瓶的售价为50元的药品增加50粒，成本可能只需要几块钱，而价格增加了50元。所以，现在的药品的规格越做越大，而患者根本用不完，造成浪费;二是合理的差价比价并不存在，例如有些产品的药粒本身不值钱，但是包装值钱，这其中的成本该怎么核算，岂不是需要制定上千个比价计算公式。另外，企业自主定价的进行比价没意义，只是个指导作用。

卫柏兴：过去是越比越高，最后比成了“数字医改”。现在重提，个人认为医保局已经掌握了大量药品成本价、市场价数据，此时，通过差价比价可保证药价的合理性和科学性。

李晨光：应该说，合理的差价比价关系没有任何执行上的难点，也是基本公平的保证，招标中会自然而然地形成合理的差价比价，不会有太大的问题。

郭新峰：现在重提，意味着按通用名制定主流规格剂型医保药品支付标准后，其他剂型、规格之间采用差比价进行确定。

政府监管并不违背市场化精神

医药观察家：在监管方面，函件提出建立健全药品价格监测预警机制，对于价格涨幅或频次异常、连续多次进入预警范围等情况的药品，医保部门可约谈企业，要求企业提供与药品成本相关的生产、经营、财务和流向等资料。这是否符合市场化精神?最终能否起到作用?

卫柏兴：我国的药品市场本身就是垄断性的，哪里还有市场化精神可言。一方面，通过建立健全预警机制，可以使药价回归正常的竞争轨道，实现真正的市场化。另一方面，我国药企研发投入少，但营销费用极高，通过价格预警，以及要求企业提供财务和流向等资料，可反向促使我国的药企将过去大量用于营销的资金专注于药品研发上，对提高我国的医药研发水平有很大的促进作用。

李晨光：个人认为，完全的市场化是不可能的，药价适当上涨可以接受，但频繁上涨有囤积居奇的嫌疑。当然，价格上涨多少进入预警范围，可适当地研究安排，对于基本的、必需的药品，预警范围可以窄一些，价格上涨幅度可以小一些，但对于具有独到技术或者其他优势的品种，政策干涉应该谨慎。

杨泽：这并不违背市场化精神，医保约谈的形式可以起到作用。如果是OTC等纯市场化的产品，国家也不会监管，比如，一盒感冒药卖几百元，消费者不会接受，国家也没有必要监管。国家监管的是医院品种，只要有招投标，价格就不可能大幅度上涨。另外，院内院外市场需要分开看待，市场化一般针对的是院外市场。

吴延兵：只能起到从侧面监管的作用，药品定价一定是以市场为导向的，但由于药品是特殊商品，是刚需品，所以会出现价格虚高但还有市场的情况。解决这个问题还是需要企业能保持治病救人的初心，仅靠政府是不能做到全面监管的，总有顾及不到的地方。

郭新峰：对于价格异常的产品动用成本调查手段，采取临时价格管制也是欧美国家常用的手段之一，用“看得见的手”和“看不见的手”综合调节，能起到较好的价格调控作用。

医药观察家：函件还提出完善药品价格成本调查工作机制，将成本调查结论作为判定药企是否以不公平价格销售药品的重要依据，结合此前财政部开展的2019年度医药行业会计信息质量检查，这被业内人士解读为“脱掉药企身上的底裤”。您是否认同这个观点?药企该如何在“成本核查”与“带量采购”的夹击下维持合理利润?

李晨光：个人并不认同成本调查机制，这属于干涉市场价格形成的行为。过去多年来，一直要求调查药品成本却一直没有全面开展，也许与这种顾虑有一定关系。目前市场上其实不太存在垄断企业控制产品价格的问题，反而随着企业研发能力的进步，竞品越来越多，市场的威力会逐渐体现出来。

郭新峰：个人不认同上述观点，成本调查并非新事物。发改委定价时期，成本调查一直存在。药企财务报表中的销售费用率、利润率如何确定，尚需要这次大检查后出新规则、画新红线。

吴延兵：“脱掉药企身上的底裤”只是一种讽刺的说法。国家检查的目的不是知道成本具体有多少，而是判断零售价和成本价之间的关系是否合理。政府也应该顾及企业的生存和发展问题，使其保持一定的利润。

卫柏兴：个人认同“底裤”一说，既然国家医保局都进行成本核查了，很明显药价离真正的阳光化越来越近，最后谁都跑不掉。唯一出路就是率先降价，谁先降谁能活。

杨泽：事实上，药企的生产成本是显而易见的、心知肚明的。成本调查其实是降低竞标价的一个方式，可以在招标的基础上合理压缩价格。

医药观察家：函件还针对确认的短缺、易短缺药品，允许企业自主调整价格直接挂网，由医疗机构自行采购，不得以历史价格低、周边价格低等为由进行干预。这在多大程度上能够解决相关药品短缺现象?想彻底解决这一问题，还需从哪几个方面发力?

卫柏兴：短缺药、易短缺药为什么缺，过去价格低的确是一方面，但利润肯定还是有的。短缺的主因是价格低导致医生不开处方。现在允许企业自主调整价格直接挂网，不能从根本上解决问题。相反，有可能会导致这些药价畸高。彻底解决的办法是政府指定生产，保证销量，政府买单。

杨泽：企业自主调整价格直接挂网的本质是涨价，在一定程度上能够调动企业的生产积极性，缓解药品短缺现象。短缺药品一般有两类：一种是原料被垄断的药品，另一种是用于治疗发病率特别低疾病的药品。解决这一问题可以从两个方面发力：一是国家定点生产、定点采购;二是使用替代产品。

郭新峰：议价采购是很多省保障短缺药供给的重要手段，让供需双方根据成本和需求量协商，产生双方都满意的价格。这既调动了供方的积极性，又能兼顾需方的利益。

李晨光：上述举措对解决相关药品短缺问题可以起到一定作用，其实取消发改委定价之后，这种情况从理论上已经基本不存在。如果是执行层面的问题，专函发文也会起到一定的推动作用。

合理定价还需提高医生待遇

医药观察家：做好药品价格管理，确保药品价格保持在合理空间，其实是一个宏大的命题，也是一个永恒的命题。您认为，怎样的价格才是合理价格?要想真正做到药企、医院、患者和监管者多方共赢，还需从哪些方面发力?

杨泽：药品定价应该考虑到药品的生产成本、费用分摊和营销费用，这样的定价才算合理，但由于医保资金紧张，现在的药价已经低于此标准了。要做到多方共赢，可以从降低营销成本上下功夫。首先，医院的利益不要跟药品挂钩，实施“零差价”销售;其次，要提高医生的待遇，使其工资和职务相匹配，能趋近于国外医生的收入水平，如此，医生才不会为了蝇头小利而接受回扣。

卫柏兴：处方透明、药价透明、医保支付价应抓紧出台。同时，医保节余的资金用于提高医生待遇，使其阳光行医，靠技术吃饭，回归治病救人的本源。

郭新峰：首先，保持药品价格合理需要适当的机制，比如带量采购、招采合一，药企看到实实在在的订单后，就敢于一步到位降低价格。其次，根据药品供需特点进行分类集采或许是方向，比如短缺药议价采购、废除低价药定价模式、过评产品参与“4+7”集采等多种模式并存。

李晨光：要想真正做到多方共赢应做好招标。目前的招标体系是多年来形成的，而且利益格局也处于较为稳定的状态，各方面也都能接受。所以，轻易改变现有招标体系是不理智的。“4+7”带量采购形成了价格低谷，真正用量换来的价格可能在15%-20%之间。这个价格是否合适，也是需要时间去逐渐纠偏的。

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