乙酰半胱氨酸还是氨溴索，祛痰药究竟该如何选？

痰液是由人体呼吸道粘膜的粘液腺细胞及杯状细胞分泌的液体，起到湿润人体气道，粘附吸入气道的灰尘和微生物的作用。人体通过气道纤毛的摆动、呼吸及咳嗽将痰液排除，起到呼吸道自净的功能。

在呼吸道感染等病理情况下，人体的痰液增多、粘稠难以排出，造成呼吸困难、咳嗽等症状及呼吸道感染的加重。而祛痰药通过稀释痰液、降低痰液粘度等机理，使痰液易于排出，降低了以上风险。

因此，每一个呼吸科医生都应能正确认识和选择合适的祛痰药用于患者治疗。

常用的祛痰药有哪几类?

1、恶心祛痰药

刺激胃黏膜引起轻度恶心，反射性促进支气管腺体分泌，使痰液稀释，改善黏液清除功能。这类药物主要包括氯化铵、碘化钾等。禁用于肺出血及胃肠道疾病患者，临床较少单独使用(常为各类复方止咳药物成分)。

2、刺激性祛痰药

这类药物通过其挥发性，加热后吸入，温和刺激呼吸道黏膜，湿化气道，使痰液黏稠度降低。由于此类药物需要加热，使用不便，已很少使用。

3、粘液溶解剂

此类药物主要通过裂解黏蛋白，改变痰液理化性质，使痰液稀释，粘稠度下降，而起到祛痰作用。代表药物有氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、吉诺通等，此类药物临床应用最广。

4、其它有祛痰功效的药物

这些药物并不属于祛痰药，但针对某些疾病拥有很好的祛痰功效，如：第一代抗过敏药物、红霉素类药物、抗胆碱能药物(噻托溴铵、异丙托溴铵)等。

如何正确选择祛痰药?

1、上呼吸道感染

普通感冒、急性支气管炎多为自限性疾病，如痰液稀薄易于咳出，不必使用祛痰药物。有些咳嗽药水往往含有较强的止咳作用，反而对病情不利，而含有恶心性祛痰药的药物又增加了胃肠道副作用的风险。

第一代抗组胺药物如扑尔敏、酮替芬等能减少呼吸道分泌物，减轻咳嗽，为首选药物，但需要提醒患者注意嗜睡的副作用，服药后避免开车及危险作业。

当痰液粘稠时选用氨溴索、溴己新、吉诺通、桉柠蒎等粘液溶解剂比较有效。

2、各种原因引起的粘液不易咳出

可选用粘液溶解剂，如氨溴索等、溴己新等。

3、呼吸道细菌感染脓痰

宜选用乙酰半胱氨酸、氨溴索、羧甲司坦等。

4、气管切开后粘痰不易吸出者

关键是进行气管湿化，由于气管切开病人每日由呼吸道丧失大量水分, 易造成痰液干结，难以咳出，为了保持呼吸道湿润度, 维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能 , 使支气管内分泌物向外移动 , 可给予对气管切开患者给予氨溴索湿化液微量泵持续气道内给药的湿化方案。

5、慢阻肺患者

慢阻肺患者的气道内产生大量粘液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善肺功能，可长期服用 N-乙酰半胱氨酸或羧甲司坦等既有祛痰，又有抗氧化作用的药物。

胆碱能受体抑制剂吸入药物噻托溴铵、异丙托溴铵等也有明显减少黏液产生和分泌的作用，但这种作用不能影响粘液基本特性。

大环内酯类药物，除具有抗菌活性外，还具有良好的免疫调节活性和抑制炎症的作用。对气道黏液高分泌具有良好的抑制作用。长期使用红霉素(250 mg，2 次/d)、阿奇霉素(250 mg，1 次/d)等大环内酯类药物有助于降低慢阻肺患者急性加重的发作频率。循证医学证据亦肯定了大环内酯类药物对降低慢阻肺急性加重的临床价值。

应用祛痰药有哪些注意事项?

1、尽量避免使用止咳药物，以免被祛痰药稀释的痰液难以排出。

2、对于长期慢阻肺、支扩等患者，往往咳嗽无力，使用祛痰药的同时，需要结合排背、深呼吸、指导有效咳嗽、体位引流等物理治疗促进稀释的痰液排出。

3、止咳祛痰药是对症治疗药物，是「治标」手段，使用止咳祛痰药的同时，必须针对病因治疗，做到「标本」兼治。比如：治疗慢阻肺的关键是戒烟及长期使用 LABA 和 LAMA，预防呼吸道感染等综合措施 ;治疗哮喘的关键是避免过敏原 ，及长期激素吸入治疗。

4、支气管哮喘急性发作期气管支气管痉挛，所以支气管哮喘发作期间避免使用祛痰药，以免痰液难以排出加重缺氧及哮喘症状。

5、糜蛋白酶由于可能过敏反应，已趋于淘汰。

6、国内有许多氨溴索针剂超说明书雾化治疗的报道，由于氨溴索针剂内的防腐剂可能引起严重过敏，却氨溴索针剂雾化并非不可替代，所以不推荐氨溴索针剂雾化治疗。本月 8 日，韩美提交的吸入用盐酸氨溴索吸入剂被国家食药监获批， 将成为氨溴索雾化吸入的合适选择。

小结

祛痰本质是通过药物改变痰液的理化性状，促进痰液的排除，是对症治疗的手段，需配合病因治疗合理使用，用好了能加快疾病的康复。

参考文献：

[1] 卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南(第 2 版)[M]. 重庆：重庆出版社, 2014:686-737.