开弓没有回头箭 药品集采进入深水区

在11月20日的国务院常务会议上，李克强总理对于近期引起行业热议的药品集中采购作出了新的指示。根据官媒报道，在本次国务院常务会议上，李克强总理共提出了四点要求，分别是：

一是扩大集中采购和使用药品品种范围。优先将原研药与仿制药价差较大的品种，及通过仿制药质量和疗效一致性评价的基本药物等纳入集中采购，以带量采购促进药价实质性降低。构建药品国家集中采购平台，依托省(区、市)建设全国统一开放采购市场。

二是确保集中采购药品稳定供应和质量安全。建立中标生产企业应急储备、库存和产能报告制度，加强中标药品抽检，实行市场清退制度。建设药品追溯系统，明年底前率先实现疫苗和国家集中采购使用药品“一物一码”，并可由公众自主查验。

三是制定实施国家用药管理办法。推动医疗机构首先使用国家基本药物和医保目录药品。加强医院药事管理，依法查处不合理用药行为。建立健全药品价格常态化监管机制。在总体不增加患者负担的前提下，稳妥有序试点探索医疗服务价格的优化。

四是推进医保支付方式改革。原则上对同一通用名相同剂型和规格的原研药、通过一致性评价的仿制药等实行相同的支付标准。探索更加高效的药品货款支付办法。

事实上，对于中国医改进程而言，政策的影响占比相当大，所以对于未来药品集中采购以及国家医保谈判准入将怎样发展，我们亦可以从上述四点要求中找出一些端倪。

改革没有回头箭

首先需要明确的，对于公权力机关而言，改革是没有回头箭的，药品集中采购在未来的发展不可能半路中止或改回之前的道路，改革亦是一个试错的过程，在这场医疗改革中，任何一方都在摸着石头过河，官方是，企业亦是。

李克强总理的第一条要求是扩大集中采购和使用药品品种范围，这一点非常重要的地方在于，官方已经认为从去年年底进行的药品集中采购招标等措施是可行的，符合官方当初想要降低药价，加大医保控费，挤掉虚高药价水分以及满足群众对于新药的可及性。

而从目前的情况来看，这些目的已经达到或者在达到的路上，例如在首次招标中，原研药吉非替尼片降价76%，与周边国家和地区相比低25%以上。治疗肺癌的吉非替尼由2360元降低到547元，降幅77%，减轻群众就医经济负担。

医保控费需继续深入

除此之外，药品集中采购还有重要的一点就在于继续推进医保控费，关于这一点我们可以从国家医保局公布的《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》中找寻线索。在该公报中，2018年，全国基本医保基金总收入21384亿元，比上年增长19.3%;全国基本医保基金总支出17822亿元，比上年增长23.6%，全国基本医保基金累计结存23440亿元，其中基本医保统筹基金累计结存16156亿元，职工医保个人账户累计结存7284亿元。

对比2017年的数据可以发现，不管是收入还是支出的增长速度皆有所放缓，2017年全国基本医疗保险基金总收入17932亿元，支出14422亿元，分别比上年增长37%和33.9%。年末基本医疗保险统筹基金累计结存13234亿元。

通过计算发现，去年医保结存了2.1万亿元，2018年医保基金结存较2017年的确大幅增加，2018年医保控费效果也有所提升，但从支出的情况来看，这些结存也只够维系全国一年的基本医保基金总支出，抗风险性不高，有必要再将医保控费进行下去。

改革责任，人人肩负

四点要求中还有很重要的一点是制定实施国家用药管理办法，这一点的重要意义在于对于药品集中采购招标的成果官方有意通过立法的渠道加以巩固。

目前的用药管理可以说是九龙治水，各地有各地不同的政策，但是由于药品集中采购是由国家医保局统一组织进行的，那么将来制定统一的用药管理政策也势在必行。从这一点来看，这又可以看做是国家医保局进一步集权的手段之一。(参见：医保谈判新思考：药企杠上医保局必然输?)

第四点是笔者看来最重要的一点，推进医保支付方式改革，关于这一点，此前国家医保局在今年5月份公布疾病诊断相关分组(DRG)付费30个试点城市名单时就已出现端倪，根据官方时间表，DRG付费机制将在2020年模拟运行，2021年正式启动。

在DRG付费方式下，依诊断、治疗手段和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，医保部门不再是按照患者在院的实际费用即服务项目支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

而这一点也可以和11月15日，国务院发布的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》联系在一起。据福建省三明市医改领导小组副组长张元明介绍，三明DRG改革实现了医院收入结构优化， 调整了药品耗材、检查化验、医疗服务三项的收入占比。

现在可以推测的是，未来的医保支付改革有极大可能会借鉴三明医改的有益之处，另外也可以看出，在本次国务院常务会议上，对于未来的医药卫生改革，其责任不仅在于监管部门和药企身上，在一线的各级医院亦担负着沉淀的的责任。